La patologia tendinea nello sportivo

La filosofia della riabilitazione in medicina dello sport
L’approccio alla riabilitazione in ambito medico sportivo è considerevolmente diverso rispetto a molti altri contesti riabilitativi.
Dal momento che, il periodo di gare, in molti sport, è relativamente breve, l’atleta non può permettersi il lusso di stare a riposo finché la lesione non guarisce da sola; ecco quindi come la comprensibile necessità di riprendere lo sport prima possibile, non deve creare situazioni rischiose che possono mettere a repentaglio l’integrità fisica dell’atleta.


In ambito di infortuni di carattere sportivo, l’interesse del fisioterapista sportivo va focalizzato sulla prevenzione, sul trattamento e sulla riabilitazione. Nel contesto della medicina sportiva, tale figura professionale generalmente si assume la piena responsabilità nel definire e nel supervisionare il programma di riabilitazione per un atleta infortunato.
Il fisioterapista sportivo deve comprendere il più completamente possibile il problema della lesione, ivi comprese le modalità con cui si è verificato, le principali strutture anatomiche interessate, il grado del trauma e lo stadio del processo di guarigione.
La natura competitiva dell’atleta richiede che si inizi molto presto la fase di riabilitazione.
Come conseguenza di ciò, la tendenza del fisioterapista sportivo è quella di gareggiare con il processo di guarigione, mai concedendo ad una lesione il tempo necessario per guarire completamente.

Classificazione
- Tra le molteplici classificazioni, quella che meglio di altre esprime l'essenza anatomo-patologica della lesione è quella proposta da Perugia e coll. che prevede:
- Tendinopatie ad eziologia meccanica
- Tendinopatie inserzionali,
- Tenosinoviti
- Peritendiniti, Peritendiniti associate a tendinosi
- Tendinosi e metaplasie, Rotture sottocutanee
- Tendinopatie ad eziologia infettiva
- Tenosinoviti batteriche
- Tendinopatie ad eziologia dismetabolica
- Tendinopatie dismetaboliche
- Collagenopatie
- Tendinopatie ad eziologia traumatica
- Lesioni tendinee traumatiche chiuse e aperte.

Nel nostro articolo ci occuperemo della descrizione delle tendinopatie ad eziologia meccanica, che rivestono un importante ruolo da un punto di vista eziologico nell’ambito sportivo.
Eziologia
- cattiva gestione dei carichi in allenamento
- condizioni di gioco inappropriate
- fattori anatomo-istologici (ipossia loco-regionale, ipertermia tendinea indotta dall’esercizio)
- errori di allenamento, (aumento della distanza di corsa o cambi di attività)
- aumento della frequenza di allenamento
- terreni duri o scivolosi o sabbia soffice

Diagnosi clinica e strumentale
La diagnosi di tendinopatia viene effettuata sulla base della storia anamnestica del soggetto, dei sintomi, valutando la presenza più o meno marcata e la tipologia del dolore,infine attraverso l'esame obiettivo.
Tuttavia, in alcuni casi è opportuno richiedere accertamenti più approfonditi per avere un completo inquadramento diagnostico e prospettare nel miglior modo, partendo da una situazione ben definita, un efficace iter terapeutico.
L’ecografia, nello studio della patologia tendinea viene utilizzata come esame diagnostico strumentale di prima istanza, e può essere sufficiente a determinare un corretto inquadramento diagnostico.
L’ecografia è una metodica a basso costo facilmente ripetibile, aspetto importantissimo per il monitoraggio dell’evoluzione patologica e la valutazione dell’efficacia dell’intervento terapeutico; permette un’ottimale visualizzazione dei tessuti molli (tendini, muscoli, cute e sottocute), attraverso l’utilizzo di ultrasuoni, non nocivi per la salute del paziente.
La risonanza magnetica viene eseguita solo successivamente, in particolare se l’esame ecografico non è stato in grado di chiarire la patologia di cui il paziente è affetto, ad esempio nei casi in cui persiste la sintomatologia del paziente con esame ecografico negativo o dubbio, oppure per comprendere meglio il tipo di patologia o per ottimizzare un’eventuale intervento chirurgico in caso di esame ecografico positivo.

Di seguito vengono riportate alcune immagini che dimostrano il notevole contributo che la RMN offre per la diagnostica delle tendinopatie, in particolare di quelle degenerative.
- La Riabilitazione nelle tendinopatie generalmente si divide il processo riabilitativo delle tendinopatie da sovraccarico meccanico in tre fasi, distinte tra loro solo per convenzione didattica ma che in realtà risultano intimamente connesse tra loro:
- La fase sintomatica
- La fase del recupero funzionale
- La fase del mantenimento e ritorno all’attività
L’obiettivo principale della fase sintomatica è il controllo dell’infiammazione e quindi la risoluzione di tutti i sintomi ad essa correlati.
In presenza di un’importante sintomatologia dolorosa è utile il trattamento farmacologico mediante farmaci antiinfiammatori non steroidei, la cui efficacia sul controllo del dolore e dell’infiammazione risulta provata da diversi studi clinici prospettici.
E’ proprio in questa fase che si colloca l’utilizzo efficiente della tecar-terapia: grazie al suo effetto di biostimolazione ultrastrutturale cellulare con aumento delle trasformazioni energetiche e del consumo di ossigeno, contribuisce in senso antalgico ed antiflogistico secondario, accelerando notevolmente la progressione nella fase riabilitativa e favorendo i fisiologici processi rigenerativi del tendine.
Quando il dolore e la tumefazione diminuiscono, vengono incoraggiati esercizi di contrazione muscolare isometrica e successivamente isotonica, entro ambiti articolari ridotti, non dolorosi, e crescenti, a partire da un grado di resistenza pari a zero, crescendo fino a compiere quelli contro resistenza.
Viene introdotta inoltre, un’iniziale e graduale sollecitazione in allungamento a carico delle strutture tendinee in via di guarigione, avendo cura di applicare stress veramente modesti, lungo l’asse longitudinale del tendine, affinché fungano da stimolo per un iniziale corretto orientamento delle fibre collagene neo formate.
Risulta molto utile la crioterapia locale, ripetuta 2-3 volte nella giornata.
E’ durante la fase del recupero funzionale in cui il soggetto inizia il lavoro di graduale sovraccarico del tendine per recuperare e incrementare la resistenza ai carichi dell’unità mio-tendinea, in modo da rendere la stessa pronta a ricevere gli stress legati alla ripresa dell’attività sportiva.
In questa fase vengono introdotte tecniche di massaggio trasverso profondo, applicate gradualmente, per favorire il corretto orientamento delle fibre collagene neo-formate.
L’atleta inizia il lavoro contro resistenza mediante esercizio isotonico, e successivamente mediante l’impiego di elastici a differente grado di tensione, per sfruttare così anche la fase eccentrica della contrazione.
Dopo gli iniziali esercizi iniziali effettuati in catena cinetica aperta, vengono introdotti esercizi in catena cinetica chiusa, per migliorare la funzione globale del segmento corporeo interessato. I vantaggi di tali esercizi in termini se stabilizzazione articolare, miglior distribuzione dei carichi a livello articolare, in termini di reclutamento e coordinazione muscolare e di miglioramento della funzione globale, sono ampiamente descritti in letteratura.
Il punto focale di questa fase risiede nell’introduzione del lavoro muscolare eccentrico, secondo tempi e modalità ben definite.
L’attività di corsa a carichi progressivi è ripresa gradualmente con l’inizio del training eccentrico, e viene permessa solo se procura modesto “discomfort” ma non dolore. Ciò riveste grande importanza per la necessità di “trasformare” i guadagni di forza e resistenza muscolo-tendinei ottenuti, in attività funzionali alla prestazione sportiva.
Parallelamente alla ripresa della corsa, allo sportivo è permessa la ripresa dell’allenamento tecnico di base (palleggio, controllo di palla etc.) per incentivare la ripresa del controllo neuromuscolare.
Infatti, parallelamente al recupero articolare e muscolare, viene condotto l’allenamento propriocettivo, che deve essere graduale e procedere utilizzando esercizi in grado di stimolare diversi livelli del controllo motorio; tali esercizi vengono organizzati in funzione del recupero del senso di posizione articolare statico e dinamico, del recupero dell’equilibrio posturale, fino al recupero del controllo neuromuscolare ottenuto mediante esercizi di stabilizzazione dinamica riflessa.
Gli obiettivi principali dell’ultima fase riguardano il recupero completo di qualità muscolari di forza, resistenza, elasticità, coordinazione neuromuscolare, esecuzione del gesto tecnico-atletico specifico in modo corretto senza disturbi bio-meccanici favorenti un’ulteriore situazione di sovraccarico.
E’ compito del fisioterapista, soprattutto in questa fase, verificare la persistenza di tali squilibri biomeccanici, mediante tecniche di valutazione chinesiologica e tecniche posturali appropriate.
Le attività funzionali che migliorano la performance sono rappresentati da movimenti di nuoto a secco o in acqua, l’utilizzo di macchine con pesi o elastici allo scopo di simulare l’attività sportiva per quel che riguarda l’arto superiore; per quanto riguarda l’arto inferiore sono rappresentate da: corsa su percorso rettilineo e curvilineo, sprint su 10, 20 o 40 metri, salti con la corda, in avanzamento,balzi mono o bipodalici e da compiti specifici dello sport personale.

Dott. Saverio Torrisi, Fisio & Postura, Catania